đàn bà có thai hoặc cho con bú mắc bệnh lao
dùng phác đồ điều trị 2RHZE/4RHE để điều trị tấn công kéo dài trong 2 tháng với 4 loại thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E) uống hàng ngày và điều trị duy trì kéo dài trong 4 tháng với 3 loại thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Ethambutol (E) uống hàng ngày. Lưu ý không nên dùng Streptomycin (S) vì thuốc có khả năng gây độc cho tai của thai nhi. Cần dùng thêm vitamin B6 với liều 25mg mỗi ngày nếu có sử dụng INH (Isoniazid).
phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai mắc bệnh lao
Thuốc chống lao Rifampicin thường có tương tác với thuốc tránh thai, chúng có thể làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. nên, khi phụ nữ đang uống thuốc tránh thai, nếu điều trị bệnh lao bằng phác đồ có Rifampicin thì có thể chọn một trong hai giải pháp là dùng thuốc tránh thai có chứa liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.
Người bệnh lao có bệnh lý gan
Nếu người bệnh lao có tổn thương gan nặng từ trước phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị. Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tùy khả năng dung nạp thuốc của người bệnh. Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng thì có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi chặt.
Ảnh minh họa
Đối với người bệnh lao có bệnh gan kinh niên, nếu chức năng gan thường nhật có thể tiếp điều trị và không cấp thiết xét nghiệm trừ khi bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm độc gan; nếu men gan cao ít hơn 2 lần giới hạn trên của mức bình thường và không kèm theo triệu chứng nhiễm độc gan thì bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị nhưng phải theo dõi đánh giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng; nếu men gan cao trên 2 lần giới hạn trên của mức thông thường thì ngừng điều trị lao và phải tiếp kiến quản lý tại bệnh viện; bệnh nhân có bệnh gan kinh niên không nên dùng Pyrazinamid, Isoniazid và Rifampicin, do đó có thể kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol hay phối hợp với một thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones.
Đối với người bệnh lao có viêm gan cấp tính, vừa mắc bệnh lao và đồng thời vừa mắc bệnh viêm gan cấp tính như viêm gan siêu vi cấp tính không can hệ đến lao hoặc điều trị lao. Việc đánh giá lâm sàng rất cấp thiết trong việc đưa ra quyết định điều trị. Trong một số trường hợp có thể trì hoãn việc điều trị bệnh lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã được điều trị ổn định. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn định hoặc tiến triển như có men gan cao gấp 3 lần mức ban đầu thì có thể cân nhắc một trong các chọn lọc tùy thuộc vào chừng độ tiến triển. chừng độ tiến triển càng nặng thì phác đồ tuyển lựa cần dùng càng ít thuốc độc đối với gan. Các tuyển lựa có thể thực hiện: Giảm còn 2 thuốc thay vì 3 thuốc độc đối với gan như phác đồ 9HRE điều trị kéo dài 9 tháng thuốc Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol uống hàng ngày; phác đồ 2HRSE/6RH điều trị tiến công kéo dài 2 tháng thuốc Isoniazid (H), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Ethambutol (E) dùng hàng ngày và điều trị duy trì kéo dài 2 tháng thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H) uống hàng ngày; phác đồ 6-9RZE điều trị kéo dài 6 đến 9 tháng thuốc Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E) uống hàng ngày. Chỉ dùng 1 thuốc độc đối với gan như phác đồ 2HES/10HE điều trị tiến công kéo dài 2 tháng thuốc Isoniazid (H), Ethambutol (E), Streptomycin (S) dùng hàng ngày và điều trị duy trì kéo dài 10 tháng thuốc Isoniazid (H), Ethambutol (E) uống hàng ngày. Không dùng thuốc độc đối với gan như phác đồ 18-24SEFQs điều trị kéo dài 18 đến 24 tháng thuốc Streptomycin (S), Ethambutol (E), Fluoroquinolones (FQs) dùng hàng ngày.
Người bệnh được xác định có thương tổn gan do thuốc chống lao
Phải ngừng ngay việc sử dụng những thuốc lao gây độc cho gan, nên coi xét dùng thuốc Fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết; điều trị tương trợ chức năng gan cho đến khi men gan trở về lại chỉ số thường ngày, hết vàng da; cần theo dõi lâm sàng và chỉ số men gan. Nếu không có đáp ứng hoặc có trình diễn.# viêm gan do thuốc nặng thêm, phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.
Người bệnh lao có suy thận
Dùng phác đồ 2RHZ/4RH điều trị tấn công kéo dài 2 tháng với thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazynamid (Z) uống hàng ngày và điều trị duy trì kéo 4 tháng với thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H) uống hàng ngày có thể ứng dụng điều trị bệnh lao cho người bệnh suy thận. Các loại thuốc đầu tay như Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid và Ethionamide, Prothionamide hoàn toàn được chuyển hóa qua gan nên có thể được sử dụng một cách an toàn với liều thường ngày ở những bệnh nhân có suy thận. Tuy nhiên, có thể đổi thay phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng. Thuốc Ethionamide và Prothionamide cũng được lựa chọn trong phác đồ điều trị ở bệnh nhân đa kháng thuốc có suy thận, nên hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng.
Khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis
Đối với bệnh nhân suy thận nặng, chạy thận nhân tạo; trong suy thận nặng hiệu chỉnh liều thuốc chống lao điều trị là cần thiết và được tính theo độ thanh thải của Creatinin. Isoniazid thỉnh thoảng gây ra bệnh não ở những bệnh nhân có suy thận và trong những ngày chạy thận, thành ra cần bổ sung điều trị Pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi.
Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mệnh; phải lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là cần thiết trong suy thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của Creatinin. Trong trường hợp cấp thiết phải điều trị lao đa kháng thuốc, việc dùng thuốc chống lao hàng thứ hai cho bệnh nhân suy thận phải khôn xiết chú ý liều lượng và thời kì giữa các liều.
Người bệnh lao mắc bệnh đái tháo đường
Cũng điều trị cũng giống như đối với toàn bộ các bệnh nhân khác, tuy nhiên bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ bị thương tổn tâm thần ngoại vi, thuốc Isoniazid có nguy cơ cao gây viêm tâm thần ngoại vi, do vậy nên dùng thêm thuốc Pyridoxin với liều lượng 10 - 25mg mỗingày. Cần phối hợp chặt chẽ với thầy thuốc chuyên khoa để kiểm soát đường huyết, các biến chứng của tiểu đường. bảo đảm tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi lượng đường trong máu hàng tháng, giáo dục bệnh nhân tuân điều trị, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất. Cần xem xét đến trường hợp tương tác thuốc trong việc kết hợp điều trị bệnh lao và điều trị bệnh tiểu đường khi dùng thuốc Rifampicin với nhóm thuốc Sulphonylurea, cân nhắc dùng thuốc hạ đường máu bằng Insulin, nhóm thuốc ít gây tương tác với thuốc chống lao Biguanide như Metformin không có tương tác với Rifampicin tuy nhiên Metformin gây tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa khi kết hợp với thuốc lao và cẩn trọng những trường hợp suy gan, thận.
Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS
Các thuốc chống lao có tác dụng tốt đối với bệnh lao ở người bệnh lao nhiễm HIV (human immunodeficiency virus). nên điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS (nói chung không dị biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm gồm: điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao. Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị ngừa nhiễm trùng nhịp khác bằng Cotrimoxazol và ARV (antiretroviral) càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh dung nạp thuốc chống lao sau 2 tuần trước hết. cẩn trọng khi điều trị kết hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men Protease. Hội chứng bình phục miễn nhiễm có thể xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV điều trị lao có dùng thuốc kháng virút diễn đạt bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên; điều trị triệu chứng trong trường hợp nặng có thể dùng Corticosteroid với liều lượng 1mg/kg cân nặng trong khoảng 1 - 2 tuần.
bây chừ lao là một bệnh từng lớp đang có khuynh hướng phát triển và lây lan trong cộng đồng. Bên cạnh người mắc bệnh lao đơn thuần, còn có những trường hợp bệnh nhân lao là nữ giới ở trong thời kỳ mang thai, đang cho con bú, dùng thuốc tránh thai; bệnh nhân lao mắc thêm một số bệnh lý khác về gan, tổn thương gan do dùng thuốc chống lao, suy thận, tiểu đường, nhiễm HIV/AIDS hoặc lao kháng thuốc...; đây là những trường hợp đặc biệt mà trong quá trình điều trị bác sĩ cần cân nhắc, cẩn trọng để hạn chế những tác dụng không mong muốn có thể xảy ra với những hậu quả biến chứng do phải dùng thuốc điều trị dài ngày. Việc điều trị phải được theo dõi, giám sát một cách chặt đẹp để bảo đảm tính hiệu quả và an toàn cho dịch thuật hoa lư, ninh bình người bệnh.
Một số lưu ý khi điều trị lao kháng thuốc
Đối với nữ giới có thai, tránh không nên dùng thuốc tiêm. phần nhiều các thuốc tiêm Aminoglycoside không nên dùng trong các phác đồ cho người bệnh mang thai vì có thể rất độc hại đối với việc phát triển thính lực của thai nhi. Capreomycin có thể gây độc cho tai của thai nhi nhưng lại là thuốc tiêm nên sẽ được chọn lọc nếu phải dùng thuốc tiêm trong trường hợp bệnh nặng; lúc này Capreomycin có thể được sử dụng cách nhật để giảm thiểu tác hại đối với thai nhi. Việc trì hoãn thuốc tiêm trong tuổi thai kỳ là cần thiết, tuy nhiên cần dùng ngay sau sinh để tăng cường hiệu lực của phác đồ. Tránh dùng Ethionamide và Prothionamid vì chúng có thể tăng nguy cơ gây buồn nôn và nôn mửa có liên hệ đến tình trạng mang thai, và một số tác động phụ sẽ dẫn đến dị tật thai nhi. Nếu có thể được, không nên dùng Ethionamide cho người bệnh.
Đối với người bệnh bị động kinh, không nên dùng Cycloserine cho những người bệnh vẫn còn động kinh và chưa được kiểm soát triệt để bằng thuốc. Tuy nhiên, trong trường hợp Cycloserine là một thuốc cần yếu của phác đồ điều trị thì loại thuốc này vẫn có thể được sử dụng và thuốc chống bệnh động kinh phải được điều chỉnh theo đề nghị để kiểm soát. Rủi ro và ích lợi của việc dùng Cycloserine phải được bàn luận với người bệnh và cùng với người bệnh đưa ra quyết định liệu có dùng Cycloserine hay không.
Điều chỉnh thuốc chống lao trong trường hợp suy thận với liều khuyến cáo và tần suất cho người bệnh có độ thanh thải Creatinine dưới 30 ml/min hoặc bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo chú ý các thuốc nên dùng sau khi lọc máu như: Pyrazinamid (Z) liều lượng 25 - 35mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Ethambutol (E) liều lượng 15 - 15mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Capreomycin (Cm) liều lượng 12 - 15mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Kanamycin (Km) liều lượng 12 - 15mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Levofloxacin (Lfx) liều lượng 750 - 1.000 mg dùng cách nhật; Moxifloxacin (Mfx) không cần điều chỉnh liều lượng; Cycloserine (Cs) liều lượng 250 mg mỗi ngày 1 lần, dùng hàng ngày hoặc 500mg mỗi ngày dùng cách nhật; Prothionamide (Pto) không cần chỉnh liều lượng; P-aminosalicylic acid (PAS) liều lượng 4g mỗi ngày, dùng 2 lần trong ngày; Linezolid (Lzd) không cần chỉnh liều lượng; Clofazimine (Cfz) không cần chỉnh liều lượng.
Đối với người bệnh lao màng não, lưu ý khả năng thấm qua hàng rào máu não của các thuốc như: ngấm tốt với thuốc Fluoroquinolones (FQs), Prothionamide (Pto), Cycloserine (Cs), Linezolid (Lzd), Pyrazinamid (Z), Isoniazid (H). Ngấm khi đang có phản ứng viêm với thuốc Kanamycin (Km), Streptomycin (S). Ngấm kém với thuốc P- aminosalicylic acid (PAS), Ethambutol (E). hiện chưa có đủ chứng cứ về tính thấm qua hàng rào máu não với thuốc Capreomycin (Cm), Clofazimine (Cfz), Bedaquiline (Bdq), Delamanid (Dlm). Lưu ý không nên dùng Bedaquiline với chống chỉ định tuyệt đối cho trẻ em dưới 18 tuổi, đàn bà mang thai, phụ nữ đang cho con bú; có nguy cơ biến chứng tim mạch cao ở bệnh nhân trên điện tâm đồ có khoảng QT lớn hơn 500ms, có tiền sử xoắn đỉnh hoặc loạn nhịp tâm thất hay có bệnh lý mạch vành nặng, có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với Bedaquiline. đồng thời chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân trên 65 tuổi, người có bệnh gan hoặc tổn thương gan thể hiện bằng các chỉ số xét nghiệm chức năng gan thất thường như SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) hay AST (aspartate aminotransferase) hoặc SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase) hay ALT (alanine aminotransferase) trên 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường; người bị suy thận với Creatinine huyết thanh trên 2 lần giới hạn trên của giá trị thường nhật trong tình trạng không mất nước, trong trường hợp mất nước Creatinine huyết thanh cần dưới 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường sau khi uống hoặc truyền dịch; ở bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm Amylase và Lipase máu ngoài giới hạn thông thường; ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cơ vân, nhiễm HIV. Lưu ý không nên dùng phối hợp Moxifloxacin và Bedaquiline.
dùng corticosteroide trong một số trường hợp
cứ trên các bằng chứng về hiệu quả và an toàn của thuốc Corticosteroide trong điều trị lao, bây giờ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo dùng Corticosteroide cho điều trị lao màng não. Đối với lao màng tim, chỉ dùng trong một số trường hợp tràn dịch nhiều, nhanh tùy theo quyết định lâm sàng. Với đặc tính chống viêm mạnh, thuốc được sử dụng là Dexamethasone ở liều dùng đã thí nghiệm trên lâm sàng cho quần thể bệnh nhân lao màng não tại Việt nam bình phác đồ:
Tuần 1 liều lượng 0,4mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 2 liều 0,3mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 3 liều 0,2mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 4 liều 0,1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4mg và giảm 1mg sau 7 ngày trong vòng 4 tuần. Các trường hợp khác tùy theo quyết định lâm sàng, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của Corticosteroide. Lưu ý theo dõi sự đổi thay tâm cảnh, lo âu, trầm cảm có thể do Corticosteroide nhưng khó phân biệt với độc tính tâm thần của Cycloserine khi điều trị trong phác đồ lao kháng thuốc.
BS. NGUYỄN vàng anh
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét